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蕪湖市特種作業(yè)人員安全技術(shù)培訓(xùn)申請(qǐng)表（□初審 □復(fù)審） |
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姓 名 |
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性 別 |
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出生年月 |
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照片 |
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聯(lián)系電話 |
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號(hào) |
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文化程度 |
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畢業(yè)院校 |
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專 業(yè) |
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單位/個(gè)人 |
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申報(bào)工種 |
□電工 |
□低壓電工 □高壓電工 □防爆電氣 |
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□焊工 |
□熔化焊接與熱切割 □釬焊 □壓力焊 |
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□登高 |
□登高架設(shè) □高處安裝、維護(hù)、拆除 |
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參加本工種職業(yè)技能培訓(xùn)或從事本工種工作情況 |
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從事本 |
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原操作證類別及取證日期 |
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現(xiàn)單位意見 |
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原操作證號(hào) |
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理論成績(jī) |
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實(shí)操成績(jī) |
考評(píng)員
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（公章） |
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年 月 日 |
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體檢記錄及結(jié)論 |
醫(yī)院: |
培訓(xùn)單位審查意見 |
（公 章） |
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責(zé)任醫(yī)師： |
年 月 日 |
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復(fù)印件粘貼處（正面) |
需提供以下材料： |
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1、復(fù)印件1張 |
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2、學(xué)歷證書復(fù)印件1張 |
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3、2寸同底照片2張 |
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4、體檢記錄表或醫(yī)院簽章 |
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5、無法提供學(xué)歷證書或所學(xué)與申報(bào)工 種不符時(shí)，還需提供本工種職業(yè)技能培訓(xùn)證 書復(fù)印件或單位從事本工種證明 |
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備注： |
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1、無法提供與申報(bào)工種相符的學(xué)歷證書或 本工種職業(yè)技能培訓(xùn)證書或單位從事本工種 證明，考評(píng)員現(xiàn)場(chǎng)提問并記錄 |
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2、此表一律用黑色中性筆填寫 |
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3、其他附件請(qǐng)粘貼到本表背面 |
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4、本表由培訓(xùn)機(jī)構(gòu)存檔 |
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模擬題庫網(wǎng)址：http://61.132.132.30:8069 |
蕪湖市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局制 |
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特種設(shè)備作業(yè)人員復(fù)審申請(qǐng)表
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姓名 |
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性別 |
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照片 |
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通信地址 |
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學(xué) 歷 |
初中 |
郵政編碼 |
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號(hào) |
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聯(lián)系電話 |
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申請(qǐng)復(fù)審 作業(yè)種類 |
廠（場(chǎng)）內(nèi) 機(jī)動(dòng)車輛作業(yè) |
申請(qǐng)復(fù)審作業(yè)項(xiàng)目（代號(hào)） |
N2 |
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證件編號(hào) |
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領(lǐng)證日期 |
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是否委托考試機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理復(fù)審手續(xù)： □是 □否 |
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用人單位 |
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單位地址 |
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單位聯(lián)系人 |
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聯(lián)系電話 |
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工 作 簡(jiǎn) 歷 |
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安 全 教 育 和 培 訓(xùn) 情 況 |
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復(fù) 審
資 料 |
￡ 《特種設(shè)備作業(yè)人員證》(原件) □ 持證期間安全教育和培訓(xùn)證明 □ 持證期間從事該持證項(xiàng)目的證明 □ 體檢證明 □ 沒有違章作業(yè)等不良記錄的證明 □ 其它
聲明：本人對(duì)所填寫的內(nèi)容和所提交資料的真實(shí)性負(fù)責(zé)。
申請(qǐng)人（簽字）： 年 月 日 |
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注：“安全教育和培訓(xùn)證明”由用人單位或者培訓(xùn)機(jī)構(gòu)出具，“沒有違章作業(yè)等不良記錄的證明”由領(lǐng)證時(shí)（指復(fù)審）或上次復(fù)審以來的用人單位出具。
特種設(shè)備作業(yè)人員安全教育培訓(xùn)及工作證明 （復(fù)審）
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申請(qǐng)人姓名 |
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性別 |
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單 位 |
個(gè)人 |
作業(yè)項(xiàng)目 |
N2 |
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安全教育和培訓(xùn)記錄 |
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培訓(xùn)時(shí)間 |
培訓(xùn)內(nèi)容 |
課 時(shí) |
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年 月 日 至 年 月 日 |
□法律法規(guī)教育 □事故案例警示教育 □事故應(yīng)急措施教育 □安全技術(shù)規(guī)范等 |
共計(jì) 120 課時(shí) |
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工 作 記 錄 |
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持 證 項(xiàng) 目 |
年 月 日 — 年 月 日 |
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工 作 時(shí) 間 |
年 月 日 — 年 月 日 |
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用人單位證明：
1、 該同志持證期間中斷所從事持證項(xiàng)目的作業(yè)時(shí)間未超過1年； 2、 該同志持證期間沒有違章作業(yè)等不良記錄； 3、 該同志身體狀況能適應(yīng)所申請(qǐng)考核項(xiàng)目的需要。
用人單位（章） 年 月 日
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注：此表由用人單位出具，用人單位不得向考試機(jī)構(gòu)提供虛明。
特種設(shè)備作業(yè)人員考核申請(qǐng)表
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姓 名 |
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性別 |
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照片 |
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通信地址 |
市 縣 （區(qū)） |
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學(xué) 歷 |
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郵政編碼 |
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號(hào) |
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聯(lián)系電話（手機(jī)） |
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申請(qǐng)考核 作業(yè)種類 |
場(chǎng)(廠)內(nèi) 機(jī)動(dòng)車輛 |
申請(qǐng)考核作業(yè)項(xiàng)目（代號(hào)） |
N2 |
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是否委托考試機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理取證手續(xù)： □ 是 □ 否 |
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工作簡(jiǎn)歷 |
2015年從事叉車工作 |
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安全教育培訓(xùn)和 實(shí)習(xí)情況 |
見附件 |
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相關(guān)材料 |
□(復(fù)印件，1份) □照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色，2張） □學(xué)歷證明（或復(fù)印件，1份） □實(shí)習(xí)證明（1份） □健康證明（1份） □其他
聲明：本人對(duì)所填寫的內(nèi)容和所提交材料實(shí)質(zhì)內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)。
申請(qǐng)人(簽字)： 年 月 日 |
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注1.以用人單位名義申請(qǐng)，“實(shí)習(xí)證明、健康證明”可由單位合并出具（附件D）；注2.以個(gè)人名義申請(qǐng)，實(shí)習(xí)證明由用人單位、培訓(xùn)機(jī)構(gòu)或者實(shí)習(xí)單位出具，健康證明由醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具（可參照《機(jī)動(dòng)車駕駛?cè)松眢w條件證明》）。
特種設(shè)備作業(yè)人員安全教育培訓(xùn)及實(shí)習(xí)證明
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申請(qǐng)人姓名 |
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性別 |
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單 位 |
個(gè)體 |
作業(yè)項(xiàng)目 |
N2 |
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安全教育和培訓(xùn)記錄 |
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培訓(xùn)時(shí)間 |
培訓(xùn)內(nèi)容 |
課 時(shí) |
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16年11月 15日 至 16年12月10日 |
依照《場(chǎng)(內(nèi))機(jī)動(dòng)車輛考核大綱》進(jìn)行了安全教育和培訓(xùn)。 |
共計(jì)120課時(shí) |
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實(shí) 習(xí) 記 錄 |
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實(shí)習(xí)時(shí)間 |
2016年9月10日— 2016年12月20日 |
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實(shí)習(xí)單位意見： 該同志在我單位按《場(chǎng)(內(nèi))機(jī)動(dòng)車輛考核大綱》進(jìn)行了實(shí)習(xí)，身體狀況能適應(yīng)所申請(qǐng)考核項(xiàng)目的需要。
實(shí)習(xí)單位（章） 年 月 日
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注：此表由實(shí)習(xí)單位或培訓(xùn)機(jī)構(gòu)提供。實(shí)習(xí)單位或培訓(xùn)機(jī)構(gòu)不得向考試機(jī)構(gòu)提供虛明。
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